主持人 (2024/05/28 15:32:15)
各位网友大家好！欢迎参与宿州市政府网站在线访谈。
今天，我们邀请到宿州市医疗保障局党组成员、副局长赵德宽参加此次在线访谈，就大家关心的城乡居民基本医疗保险政策和城镇职工基本医疗保险热点话题以及相关的问题，与网民朋友们进行在线交流互动。欢迎广大网友们积极参与、踊跃提问。
主持人 (2024/05/28 15:33:31)
首先，请赵局长和网友们打个招呼！
宿州市医疗保障局党组成员、副局长赵德宽 (2024/05/28 15:34:01)
各位网友，大家好！非常感谢市政府网站“在线访谈”栏目给我这次与大家在线交流互动的机会。非常感谢社会各界和广大网民朋友们长期以来对宿州市医保工作的大力支持，在此向大家表示衷心的感谢！
主持人 (2024/05/28 15:36:09)
谢谢赵局长。下面请赵局长介绍下此次访谈的主要内容。
宿州市医疗保障局党组成员、副局长赵德宽 (2024/05/28 15:36:45)
2023年，宿州市医保局坚持“围绕医保抓党建，抓好党建促民生”的工作思路，围绕中心服务大局，坚持党建引领，聚焦加强医疗保障政策体系建设，深化医保重点领域改革，全面筑牢医保基金安全防线，持续优化经办服务等中心工作，创新“党建+”工作模式，打造“暖心医保 一生守护”党建品牌，推动党建与医保业务“两翼齐飞”，推动“兜底民生”向“品质医保”发展。医保政策与我们每一个家庭都息息相关，今天就跟大家聊一聊我们的城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险相关政策，解答网友们的相关问题。
主持人 (2024/05/28 15:37:47)
感谢赵局长的介绍。现在有几个问题想请赵局长解答一下。请问职工门诊统筹报销政策是什么？
宿州市医疗保障局党组成员、副局长赵德宽 (2024/05/28 15:38:45)
一个自然年度内，参保职工在符合条件的定点医疗机构发生的政策范围内门诊费用，一级及未定级定点医疗机构起付线为200元，二级和三级定点医疗机构起付线为400元，年度累计最高400元。在职职工支付比例分别为60%、50%，门诊统筹基金年度支付限额2000元。
退休职工在支付比例、基金年度支付限额方面享受倾斜保障。退休职工的一级及未定级、二级和三级定点医疗机构支付比例分别为70%、60%，门诊统筹基金年度支付限额3000元。
主持人 (2024/05/28 15:39:33)
宿州市外就医能享受门诊共济待遇吗？
宿州市医疗保障局党组成员、副局长赵德宽 (2024/05/28 15:39:54)
已办理备案的异地安置退休人员、异地居住人员、常驻异地工作人员及异地急诊抢救人员，在备案地和参保地双向享受门诊共济待遇。除此之外的其他临时外出就医人员在参保地以外的就医地发生的门诊费用，均不纳入门诊共济保障范围。
主持人 (2024/05/28 15:40:45)
咱们的医保缴费的标准是什么？
宿州市医疗保障局党组成员、副局长赵德宽 (2024/05/28 15:41:15)
基本医疗保险分为城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两块。
我市参保职工及灵活就业人员每个月缴纳的医保费用计算公式如下：个人医保缴费金额=个人医保缴费费率×个人医保缴费基数，其中缴费费率为机关、事业单位6.4%，企业和其他用人单位6.5%，在职职工个人为2%，由用人单位代为扣缴。灵活就业人员缴费费率为8%。职工基本医疗保险费按月征收，单位职工和灵活就业人员同步按月缴纳大额医疗救助费用，费率为0.8%。
城乡居民基本医疗保险的筹资是个人缴费和政府补助相结合，筹资标准是根据每年国家医保局的政策制定，比如2024年我们的城乡居民个人缴费是380元/人，而人均财政补贴不低于640元/人，一共是1020元/人。
主持人 (2024/05/28 15:41:47)
职工的门诊现在能够进行门诊统筹报销，那城乡居民医保门诊可以报销吗？
宿州市医疗保障局党组成员、副局长赵德宽 (2024/05/28 15:42:43)
我们的城乡居民参保群众在参保县区域内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）看病拿药等发生的普通门诊医药费是可以报销的，不设起付线，报销比例55%。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）单次报销限额为40元（含一般诊疗费），村卫生室（社区卫生服务站）每天一次报销限额为25元（含一般诊疗费）。普通门诊年度报销限额为220元/人。在二级及以上医疗机构普通门诊政策范围内的医药费用，年度累计达到起付线以上的又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，年度起付线1000元，报销比例40%，每人年度累计报销限额2500元。
主持人 (2024/05/28 15:43:04)
那慢性病和特殊慢性病也是刚才您说的门诊报销政策吗？
宿州市医疗保障局党组成员、副局长赵德宽 (2024/05/28 15:43:28)
不是的。按照相关文件规定，目前我市门诊慢特病病种共有75种，其中门诊常见慢性病有39种，特殊慢性病有36种。
普通慢性病报销政策：职工医保，起付线200元，报销比例：单一病种为合规费用的80%，两种及以上病种为合规费用的70%。年度限额单一病种1600元，两种及以上病种3200元；城乡居民医保，起付线200元，报销比例为合规费用的60%，年度限额3000元。
职工和城乡居民特殊慢性病门诊费用报销均按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。
主持人 (2024/05/28 15:43:52)
慢性病是如何申请的呢？
宿州市医疗保障局党组成员、副局长赵德宽 (2024/05/28 15:44:11)
我市参保人员可通过线上、线下渠道办理慢特病申请。
依托省医保信息平台，去年起我市已开通了线上申请慢特病病种鉴定，现在可以从皖事通或者安徽医保公共服务小程序里的慢特病申报模块进行申请，提高审核效率。
城乡居民医保常见慢性病申报认定为即时申报，即时受理，参保群众需提供在二级及以上医疗机构的住院或门诊确诊病历、相关病理、影像检查报告单及化验单等材料，就近送到乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医保办、镇级（村级）医保代办点、各县区行政服务大厅医保窗口等进行线下申请。自审核之日起办理时限不超过二十个工作日，认定通过后开始享受慢性病保障待遇。特殊慢性病在二级以上医疗机构递交疾病证明相关申报材料，当场受理办结。
城镇职工医保常见慢性病申报认定需提供身份证或社会保障卡复印件以及与常见慢性病病种诊治有关的二级（县级）及以上定点医院门诊或加盖病案室骑缝章的全套住院病历资料（包括病历首页、出院小结、入院病历、医嘱及各类报告单等）或门诊确诊材料，到参保地政务服务中心医保窗口或医保服务站办理申报认定，初审合格受理申请，办理时限不超过20个工作日，认定通过后开始享受待遇。特殊慢性病申报认定需提供身份证或社会保障卡复印件以及与特殊慢性病病种诊治有关的二级甲等及以上定点医院加盖病案室骑缝章的全套住院病历资料（包括病历首页、出院小结、入院病历、医嘱及各类报告单等）或门诊确诊材料，到参保地具有认定资格的二级甲等及以上定点医院医保办办理申报认定，7个工作日内完成认定，认定通过后开始享受待遇。
主持人 (2024/05/28 15:44:33)
刚才我们了解了门诊的一些政策。关于不同医院的住院的起付线和报销比例是怎么规定的，省内省外到底有什么差别？
宿州市医疗保障局党组成员、副局长赵德宽 (2024/05/28 15:45:02)
一、城乡居民医疗保险
（一）普通住院
参保居民在市内一级及以下医疗机构住院的起付线为200元，报销比例为85%；二级和县级医疗机构市内住院的起付线为500元，报销比例为80%；三级（市属）医疗机构市内住院的起付线为700元，报销比例为75%；三级（省属）医疗机构住院的起付线为1000元，报销比例为70%；在市域外省内的定点医疗机构住院，上述类别起付线增加一倍。省外定点医疗机构住院的起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例为65%。在江苏徐州市协议定点医院住院，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过6000元）。
除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例（含保底比例）再降低10个百分点。
（二）生育住院
顺产定额补助800元；剖宫产定额补助1200元；分娩并发症或合并症按普通住院政策执行，不再享受定额补助。
（三）意外伤害
意外伤害经参保地公示无异议、调查无他方责任的可以报销，明确有他方责任意外伤害，医保基金不予报销；
经调查公示属无他方责任意外伤害，医保基金参照普通住院起付线和报销比例执行，单次报销封顶2万元，年度报销封顶4万元，不纳入大病保险报销范围；
对无法确定有无他方责任意外伤害，起付线参照普通住院执行，政策范围内医药费用按30%比例报销，年度累计报销限额2万元，不纳入大病保险报销范围。
二、城镇职工医保
（一）普通住院
城镇职工住院起付标准为三级医院900元/次，二级医院550元/次，一级医院300元/次。
符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，超过起付标准以上、最高支付限额以内，分段并按医院级别，由统筹基金和职工个人分别按比例支付。城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额为25万元。
异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的省内异地就医人员，职工医保报销比例在参保地相同级别医疗机构基础上下降5个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降15个百分点；异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的跨省异地就医人员，职工医保报销比例在参保地相同级别医疗机构基础上下降10个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降20个百分点。
（二）生育住院
城镇职工生育医疗费用支付范围按照“三个目录”的范围确定。参保职工使用的“三个”目录中的乙类药品及职工个人支付部分费用的诊疗项目所发生的费用，从基本医疗保险基金中支付。
主持人 (2024/05/28 15:45:31)
随着经济条件的改善、交通的便利，身边越来越多的人选择去外地看病，去外地看病需要办理哪些手续？
宿州市医疗保障局党组成员、副局长赵德宽 (2024/05/28 15:46:02)
参保人员可以通过各级医保经办服务窗口、医保工作站、电话备案、宿州医保微信公众号、安徽医保公共服务微信小程序、皖事通APP、国家医保服务平台APP等方式，根据每个人的具体情况选择备案类型进行异地就医备案。
参保地备案上传成功的异地就医患者可在异地就医联网医院直接结算。在没有开通异地就医联网结算的定点医疗机构就医或者因系统原因没有直接结算的可先自行垫付全部医疗费用拿回参保地手工报销。
省内异地就医执行参保地医保目录和参保地医保待遇政策；跨省异地就医执行就医地医保目录和参保地医保待遇政策。
对于办理了跨省异地长期居住人员备案的人员在备案地和参保地双向享受医保待遇。
我们也在不断优化医保服务，目前参保群众通过手机登录安徽医保公共服务平台进行自助备案，对临时外出就医人员备案实现即办即享，切实把好政策落实到群众心坎里。
主持人 (2024/05/28 15:46:29)
医保的政策真的是很细很复杂，作为参保人员，我们可以通过哪些渠道具体了解到这些医保政策？
宿州市医疗保障局党组成员、副局长赵德宽 (2024/05/28 15:46:51)
大家可以关注“宿州医保”微信公众号，我们的公众号内针对不同类型的就医类别有不同的政策解读，为便捷群众及参保人员咨询，积极推进医保咨询服务向智能化转型，全市医保经办通过开展智能知识库建设，打造“宿州医保小智”7x24小时智能语音加人工客服热线，并与市12345热线平台合作，设置医保服务专席。自今年1月2日“宿州医保小智”2226000热线开通运行以来，已累计为全市企业群众提供“零距离”解答、办理医保业务逾万次。同时，全市各级医保系统同步加强“同城通办”能力建设，拓展通办事项至18项，并与“宿州医保小智”热线形成服务补位，助力特殊及复杂医保问题快速解决。